Статьи

Хронический пиелонефрит – длительный инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе почек и самой почечной ткани. Хронический пиелонефрит может развиться как исход острого, однако, в большинстве случаев он возникает постепенно – как относительно спокойно текущий процесс.

Болеют данным заболеванием люди всех возрастов, но у женщин заболевание встречается в пять раз чаще, чем у мужчин, что связано с особенностями анатомического строения женской мочеполовой системы.

Больные пиелонефритом предъявляют жалобы на боли в пояснице на стороне пораженной почки, либо с обеих сторон. Нарушений мочеиспускания сам пиелонефрит не вызывает, но в случае вовлечения в инфекционное поражение мочевыводящих путей, могут появиться дизурические явления в виде учащения мочеиспускания. Для инфекционного поражения почек характерны подъемы температуры до 39-40 градусов (особенно, в вечернее время) с быстрыми снижениями до нормальных цифр в утренние часы или на фоне приема противовоспалительных препаратов и антибиотиков. Присутствуют все признаки общей интоксикации организма: снижение аппетита, слабость, общее недомогание, могут отмечаться тошнота и рвота.

Могут также отмечаться эпизоды озноба, повышения температуры до субфебрильных цифр, умеренного дискомфорта в поясничной области, слабости, быстрой утомляемости, жажды, головной боли, обильное мочевыделение (полиурия)

Отмечается болезненность при постукивании по ладони, приложенной к пояснице. Возможно повышение артериального давления.

Формы

Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в исходно здоровой почке, не имеющей аномалий развития, и вторичный острый пиелонефрит , возникающий на фоне имеющихся заболеваний почки и мочевыделительной системы, нарушающих выведение мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, стриктуры (сужение) мочеточников различной этиологии, болезни Ормонда, пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи) и рефлюкс-нефропатии; аденомы и склероз простаты, склероза шейки мочевого пузыря; нейрогенной гипотонии мочевого пузыря, опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Процесс может быть острым, а при недостаточном лечении - перейти в хроническую форму.

Острый пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный (как осложнение острого пиелонефрита).

Выделяют следующие стадии острого пиелонефрита: серозное воспаление, гнойное воспаление, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.

Хронический пиелонефрит подразделяют на первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в исходно здоровой почке почке - без аномалий ее развития и диагностированных ранее нарушений уродинамики, и вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне ранее выявленных заболеваний почки , нарушающих процесс выведения мочи.

Причины

Попадание инфекции в почку чаще всего происходит с током крови (гематогенный путь) из другого очага хронической инфекции, существующего в организме. Реже инфекция попадает в почку восходящим путем из мочеиспускательного тракта - при хроническом уретрите, цистите. Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями - Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Особенно тяжелое инфекционное поражение почек может быть связано с инфекцией, вызванной P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp., Providencia spp., стафилококками и грибками.

Диагностика пиелонефрита проводится на основании данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, определения клинической формы, тяжести состояния и возможных осложнений.

В анамнезе важны указания на наличие острых и хронических инфекционных заболеваний, заболеваний с обструкцией верхних мочевыделительных путей (стеноз мочеточника, камни в мочеточнике или в мочевом пузыре, опухоль мочеточника, другие опухоли, например, сдавление мочеточника опухолью матки, аденома простаты, стриктура уретры, фимоз, травма мочеточника).

В общем анализе мочи выявляются в большом количестве лейкоциты (как правило, нейтрофилы), часто микроскопически определяются бактерии. Необходимо провести посев мочи для определения возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам. Однако, данное исследование должно быть проведено до начала антибактериальной терапии. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. При помощи пробы Зимницкого можно оценить концентрационную способность почек. Моча может быть мутной и иметь неприятный запах.

В клиническом анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В биохимическом анализе крови - возможно повышение содержания креатинина и мочевины, увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ). Повышение содержания креатинина будет свидетельствовать о развитии почечной недостаточности. При наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек рекомендуется проведение пробы Реберга для оценки выделительной способности почек, определения скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно, при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

Из инструментальных методов назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) почек для исключения другой возможной их патологии. При поступлении пациента в стационар ультразвуковое исследование почек и допплерография почек должны быть проведены не позднее 2 часов от момента поступления - с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия камней. УЗИ позволяет также диагностировать отёк паренхимы почки и наличие в ней очаговых изменений. Допплерография применяется для оценки нарушения кровотока по почечным сосудам.

Компьютерную томографию (КТ) почек с контрастированием или обзорную и экскреторную урографию проводят для определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза (камней), абсцесса или инфаркта почки. Это исследование особенно необходимо у длительно лихорадящих (более 72 часов) пациентов или при подозрении на наличие конкрементов в мочевыводящих путях.

При помощи КТ и магнитнорезонансной томографии (МРТ) возможно выявление деструктивных процессов в почке и вторичного характера острого пиелонефрита. Проведение МРТ рекомендуется беременным пациенткам с подозрением на острый пиелонефрит.

При помощи обзорной урографии можно диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а при выполнении экскреторной урографии - состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи.

Разработаны критерии установления диагноза острого пиелонефрита:

• Боль в поясничной области, лихорадка, дизурия.
• Изменения анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть не изменен).
• Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам при бактериологическом исследовании мочи.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
  • Определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
• Биохимический анализ крови (включая креатинин, СРБ).
  • Креатинин – увеличение при развитии почечной недостаточности;
  • С-реактивный белок – повышение.
• Проба Реберга (определение клиренса эндогенного креатинина, скорости клубочковой фильтрации).
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
  • Определяются бактерии, большое количество лейкоцитов, микрогематурия, возможна протеинурия.
• Посев мочи на микрофлору (при количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10 4 ×КОЕ/мл).
• Проба Зимницкого.
• Морфологическое исследование биоптата почечной ткани (при необходимости).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ почек с доплерографией сосудов.
• Компьютерная томография почек.
• Магнитно-резонансная томография почек.
• Обзорная урография.
• Экскреторная урография.
• Ретроградная пиелоуретрография.

Лечение заключается в своевременном назначении антибиотиков. При этом последовательность должна быть следующей: проводится посев мочи для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам и после этого назначается антибиотик широкого спектра действия (в настоящее время наиболее часто используются антибиотики тетрациклинового и фторхинолонового рядов). После получения результатов посева и с учетом достигнутых к этому моменту клинико-лабораторных успехов в лечении, антибиотик может быть заменен. В связи с выраженной интоксикацией показаны дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. В остром периоде показано обильное питье для уменьшения общей интоксикации. В случае нарушения оттока мочи из почки возможна катетеризация мочеточника. При развитии гнойного пиелонефрита возможно хирургическое лечение, которое заключается во вскрытии капсулы почки и гнойного очага с наложением нефростомы. В тяжелых запущенных случаях возможна операция удаления почки.

Осложнения

Возможно развитие пионефроза, абсцесса почеки, хронической почечной недостаточности, артериальная гипертензия, а в наиболее тяжелых случаях – даже сепсиса.