Мақалалар

Камни образуются из солей, которые выделяются с мочой из организма. В норме соли должны выводиться в растворенном виде, но при нарушении водно-электролитного и минерального обменов в почках происходит кристаллизация солей и образуются конкременты.

Мелкие конкременты выделяются при мочеиспускании ("песок в моче"), но при достижении размера 3 мм и больше они могут закупоривать мочевыводящие пути и вызывать жалобы в виде острых приступов болей в пояснице, сопровождающихся тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (почечная колика). В случае, если камни не отходят из лоханок через мочевыводящие пути, они постепенно увеличиваются в размерах, обычно не вызывая при этом никаких симптомов, за исключением изменений в общем анализе моче в виде небольшого количества эритроцитов (красных клеток крови) в моче и выявления повышенного содержания соответствующих солей.

Обычно предъявляемые жалобы при камнях в почках (без почечной колики): боль в пояснице или в боку, тошнота, рвота, повышение температуры с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при расположении камня в нижней трети мочеточника, макрогематурия (видимая кровь в моче).

При почечной колике – сильная резкая боль. Боль локализуется по ходу мочеточника. При локализации камня в нижних отделах мочеточника – боли внизу живота, отдающие в пах. Симптом Пастернацкого (поколачивание в нижней части спины, вызывающее болезненность при проблемах с почками) положительный.

При коралловидном нефролитиазе латентный (скрытый) период протекает бессимптомно. Обращение к врачу происходит уже при сформировавшихся крупных камнях с жалобами на боль в поясничной области. В моче гематурия, при развитии пиелонефрита выявляется пиурия (гной в моче).

Формы

Классификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгеноконтрастности камней.

В зависимости от преобладания в составе камня определенных солей, различают три вида камней. Это фосфатные камни (образуются при нарушении обмена фосфора и кальция, при эндокринных нарушениях, гипервитаминозе витамина D), уратные камни (образуются при нарушении белкового и пуринового обменов, конечным продуктом метаболизма которых является мочевая кислота) и оксалатные камни (образуются в результате нарушения обмена солей щавелевой кислоты, самые твердые из всех камней).

Причины

Причинами мочекаменной болезни могут быть генетическая предрасположенность (нарушение минерального обмена), гиперпаратиреоз (повышенная функции паращитовидной железы), врожденные аномалии почек, инфекционные заболевания почек (пиелонефрит), прием ряда лекарственных препаратов, употребление воды с повышенным содержанием солей, употребление большого количества пищи богатой пуринами (мясо, рыба, цветная капуста, спаржа и др.), употребление небольшого количества жидкости.

Важная роль в образовании камней в почках принадлежит кислотности мочи: рост уратных камней ускоряется при более кислой моче, а фосфатных - при более щелочной.

Диагностика мочекаменной болезни осуществляется на основании жалоб данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Из данных анамнеза можно выяснить: недостаточное употребление жидкости (менее 2 литров в сутки), неправильное питание (избыточное употребление – щавеля, шпината, цитрусовых и соков из них, свеклы, салата, чая, кофе), заболевания почек или аномалии развития почек, наличие подагры (нарушение обмена мочевой кислоты), сахарный диабет 2 типа, наличие наследственного дефекта обмена щавелевой кислоты (первичная гипероксалурия), наличие гиперпаратиреоза (гиперфункция паращитовидных желез), болезнь Крона (воспаление желудочно-кишечного тракта), синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике), синдром Леше-Нихана (наследственное заболевание, характеризующееся увеличением синтеза мочевой кислоты), саркоидоз (болезнь, при которой в тканях образуются гранулемы – скопления узелков), муковисцидоз (болезнь с нарушением работы желез внутренней секреции), наличие почечно-канальцевого ацидоза 1-го типа (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности), прием препаратов – аллопуринол, амоксициллин, эфедрин, трисиликат магния, триамтерен, фуросемид, витамин D, кальций, слабительные средства, избыточный прием аскорбиновой кислоты.

Стандартным методом диагностики при острой боли в боку является бесконтрастная компьютерная томография (КТ). Этот метод пришел на смену экскреторной урографии (ЭУ, диагностический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью применения рентгеноконтрастных веществ), которая до этого долгое время считалась «золотым стандартом». КТ позволяет определить наличие конкремента, его диаметр, плотность и косвенные признаки о его составе.

Если конкремент не обнаружен, следует провести другие исследования для выявления причины боли в области живота. Если планируется удаление конкремента, а индивидуальные анатомические особенности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) неизвестны, рекомендуется проведение исследования с контрастированием.

Основным методом инструментальной диагностики являются ультразвуковое исследование и рентгенография почек, при которой на снимках выявляется большинство камней. Наиболее рентгеноконтрастны оксалаты и фосфаты, а ураты на обычном рентгеновском снимке не видны. Но так как подавляющее большинство камней имеют смешанный состав (с преобладанием солей определенного типа), большинство камней рентгеноконтрастны и видны на обычной обзорной рентгенограмме почек.

При обследовании беременных пациенток с подозрением на почечную колику основным визуализирующим методом диагностики является УЗИ, а необходимость в сокращенной ЭУ возникает только в сложных случаях.

Трансвагинальное или эндолюминальное (датчик вводится во влагалище или в мочеиспускательный канал) УЗИ может быть особенно важным при обследовании возможных конкрементов в пузырно-мочеточниковом сегменте.

Из других методов обследования мочевыводящих путей у беременных можно использовать магнитно-резонансную урографию (МРУ), избегая таким образом, ионизирующего облучения и введения йодированного контрастного препарата. МРУ не может использоваться для обнаружения конкрементов, но она позволяет получить подробную информацию об анатомии почек, локализации обструкции или стеноза (сужения) в мочеточнике и морфологии почечной ткани.

Общеклинические методы (клинический анализ крови и мочи), биохимический анализ крови и мочи (креатинин, мочевина, кальций общий, кальций ионизированный, мочевая кислота) проводят с целью дифференциальной диагностики и оценки возникающих почечных осложнений.

В клиническом анализ крови могут отмечаться лейкоцитоз (увеличение уровня белых клеток крови) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Степень изменений клеточного состава крови и СОЭ будет зависеть от выраженности клинической симптоматики.

В биохимическом анализе крови возможно повышение содержания креатинина, мочевины (особенно при коралловидном нефролитиазе при развитии осложнений). При повышении содержания кальция в крови проводят определение содержания паратгормона.

В общем анализе мочи может выявляться протеинурия (выделение белка с мочой), при микроскопия осадка мочи (утренней мочи) - эритроциты в моче (микрогематурия, макрогематурия).

Анализ мочи должен включать измерение кислотности (pH) не менее 4 раз в день, суточного объема, удельного веса, содержания кальция, оксалата, фосфата, мочевой кислоты, магния и цитрата.

Постоянно низкий уровень pH мочи (менее 5.5) способствует кристаллизации мочевой кислоты. Микроскопия осадка мочи позволяет обнаружить редкие виды конкрементов.

Генетические исследования проводят для подтверждения первичной гипероксалурии (мутации в генах- AGXT, HOGA1, GRHPR), которая входит в группу наследственных заболеваний с повышенной продукцией оксалатов вследствие нарушенного синтеза ферментов печени с развитием нефрокальциноза и уролитиаза прогрессированием в хроническую почечную недостаточность при типах 1 и 2.

Для уточнения генеза образования камнеобразования проводят анализ химического состава мочевых камней при помощи инфракрасной спектроскопии (оценивается плотность и структура камней).

Бактериальный посев мочи проводят при возникновении осложнений (пиелонефрит) с целью назначения адекватного антибактериального лечения. Выявление в посеве мочи уреазопродуцирующих микроорганизмов, как Proteus, Klebsiella, может свидетельствовать об инфекционной природе камней (струвитов).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая кальций, креатинин, мочевая кислота, фосфор, магний).
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка (гематурия).
• Биохимический анализ мочи количественно (белок, глюкоза, кальций, мочевая кислота, фосфор, мочевина).
• Кальций в моче.
• Оксалаты в суточной мочи.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Паратиреоидный гормон (по показаниям при гиперкальциемии);
• Микробиологический посев мочи на флору;
• Химический состав мочевого камня (метод инфракрасной спектроскопии);
• Литос-тест (оценка степени камнеобразования: исследуется глюкоза, белок, рН);
• Генетические исследования для выявления первичной гипероксалурии (определение последовательности гена GRHPR).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ почек;
• Спиральная компьютерная томография (бесконтрастная);
• Компьютерная томография почек;
• Обзорная урография.

При наличии камней небольших размерах и так называемого "песка" возможно консервативное лечение, которое заключается в назначении приема больших объемов жидкости и мочегонных диуретических препаратов, которые вызывают форсированный диурез (усиленное мочеиспускание) с целью изгнания камней из почек.

Если речь идет об уратных камнях, то возможно применение препаратов, способных растворять их. Консервативная терапия эффективна на фоне применения спазмолитиков, которые расширяют мочевыводящие пути, делая их более проходимыми для камней - это папаверин, дротаверин, метоциния йодид и другие.

К радикальным методам относится хирургическая операция, которая заключается в удаление камня через разрез почки или удалении почки целиком при больших размерах камня и выраженных вторичных изменениях, в результате которых орган перестает функционировать.

К аппаратным методам относится литотрипсия, которая заключается в воздействии электронно-оптических или ультразвуковых волн на камень, в результате чего происходит его разрушение до фрагментов небольших размеров, которые могут выводиться самостоятельно с мочой. Менее эффективными аппаратными методами являются индуктотермия, которая основывается на воздействие магнитных полей, и вибрационная терапия.

В случае развития приступа почечной колики, пациенту советуют принять горячую ванну. Из медикаментозных методов назначают спазмолитики (баралгин, дротаверин, папаверин) и обезболивающие средства.

В случае присоединения инфекции проводится лечение вторичного пиелонефрита.

Осложнения

В случае роста камней до больших размеров они могут нарушать отток мочи из почки с образованием гидронефроза (прогрессирующее, стойкое расширение почечных лоханок и чашечек, приводящее к нарушению функционирования почек). Однако, наиболее частым осложнением является присоединение инфекции и развитие вторичного пиелонефрита (воспаления почек). Исходом длительно протекающей мочекаменной болезни может быть развитие хронической почечной недостаточности.