Относительная плотность мочи (удельный вес) в течение суток колеблется и зависит от количества выпитой жидкости и характера питания. При обильном приеме жидкости она уменьшается, ограниченном - увеличивается. В течение суток показатели относительной плотности меняются, потому ее следует определять каждые 3 ч (проба Зимницкого). В обычных условиях она находится в пределах 1010-1025. Изменение этих показателей следует расценивать как симптом заболевания почек либо других органов и систем.
Увеличение относительной плотности до 1030 и более (гиперстенурия) может быть при сухоедении, поносе, обильном потоотделении, на следующий день после проведения экскреторной урографии йодсодержащим контрастным препаратом, при сахарном диабете с содержанием сахара в моче (глюкозурия), наличии в моче примеси крови, гноя, солей.
Уменьшение относительной плотности до 1010 и ниже (гипостенурия) свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек, что наблюдается при несахарном диабете, поликистозе почек, сморщенных почках, коралловидном нефролитиазе, хроническом пиелонефрите, гиперплазии предстательной железы III степени и указывает на развившуюся хроническую почечную недостаточность. В этих наблюдениях, наряду с низкой плотностью мочи (гипостенурией), отмечается и отсутствие ее колебаний (изостенурия). Сочетание низкой и монотонной плотности мочи именуется гипоизостенурией.
Реакция мочи здорового человека слабокислая, однако она легко меняется в зависимости от характера пищи. Так, при употреблении белковой пищи (мясо, белый хлеб) и жиров кислотность мочи увеличивается. Овощи, молоко, черный хлеб ощелачивают мочу.
Изменение реакции мочи происходит при некоторых урологических заболеваниях, особенно инфекционно-воспалительных. Повышение кислотности мочи наблюдается при уратном литиазе, сахарном диабете, туберкулезе почек и мочевых путей.
Щелочная реакция свежевыпущенной мочи определяется при неспецифической мочевой инфекции, способствующей разложению мочевины с образованием аммиака, фосфатурии, распадающемся раке мочевого пузыря.
Определение реакции необходимо производить только в свежевыпущенной моче, так как при хранении, особенно в жаркое время года, происходит ее подщелачивание. В щелочной моче форменные элементы легко растворяются, и исследование может дать ошибочное представление о состоянии мочевых путей.
Прозрачность мочи. Свежевыпущенная нормальная моча прозрачная. При содержании в ней патологических примесей (соли, гной, бактерии, лимфа, кровь, слизь) она мутнеет. Помутнение мочи может наступать при стоянии вследствие выпадения солей и небольшого количества слизи и не является патологическим состоянием. Тем не менее крайне важно выяснить причину мутности мочи.
Если при нагревании с добавлением уксусной или соляной кислоты моча становится прозрачной, то мутность обусловлена повышенным содержанием солей - фосфатов, оксалатов, уратов.
Фосфатурия - выделение с мочой большого количества кальциевых и магниевых солей фосфорной кислоты. Моча мутная, молочного цвета, щелочной реакции. Различают истинную (связана с нарушением минерального обмена у лиц с повышенной кислотностью желудочного сока, а также с лабильной нервной системой) и симптоматическую (связана с хроническим употреблением соды и щелочных минеральных вод, молочно-растительной пищи) фосфатурию. Клинически проявляется резью и жжением, изредка учащенным мочеиспусканием.
Оксалурия - содержание в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты. Зависит от избыточного употребления продуктов, включающих щавелевую кислоту (щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад), а также может наблюдаться при сахарном диабете, желтухе, лейкемии. В связи с тем что кристаллы оксалатов имеют форму вытянутых конвертов с острыми углами, повреждающими слизистую, оксалурия сопровождается микрогематурией и нередко вызывает раздражение мочевых путей.
Уратурия, урикурия наблюдаются при выпадении в осадок мочи кальциевых солей мочевой кислоты (уратов) или кристаллов мочевой кислоты. Обычно происходит при стоянии мочи на холоде и расценивается как нормальное явление. Большое и систематическое содержание уратов в свежевыпущенной моче рассматривается как патологическое состояние и наблюдается при нарушении пуринового обмена (уратном нефролитиазе, подагре) и избыточном употреблении мясных продуктов. У этих больных осадок мочи имеет кирпично-красный цвет.
Если мутность мочи не исчезает при нагревании с добавлением кислоты, то причина ее должна быть установлена при микроскопическом исследовании осадка.
Моча становится мутной также при наличии в ней гноя (пиурия), большого количества лейкоцитов, что в значительном числе случаев свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочеполовой системы. После отстаивания такой мочи на дне сосуда образуется слой осадка.
Для определения ориентировочной локализации источника пиурии применяют исследование мочи в трех порциях (трехстаканная проба). Больной является на исследование утром с полным мочевым пузырем. Перед исследованием обрабатывают головку полового члена и крайнюю плоть дезинфицирующим раствором. Больной мочится, не прерывая струи, в два стакана: в первый - до 50 мл, во второй - 50-100 мл. Мочеиспускание прекращается. Больному выполняют массаж предстательной железы, после чего он мочится в третий стакан (для легкого получения секрета предстательной железы рекомендуется воздержаться накануне от половых актов в течение 1-2сут). Если только в первой порции обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, то воспалительный процесс локализуется в передней уретре - в начале мочеиспускания поток мочи смывает гной со слизистой мочеиспускательного канала. Если гной появляется только в третьей порции мочи, то это типично для воспаления предстательной железы или семенных пузырьков - содержимое их попадает в мочеиспускательный канал при массаже железы. И наконец, равномерное содержание гноя во всех трех порциях мочи характерно для воспалительного процесса в почках или мочевом пузыре.
В большинстве случаев мутная моча содержит разнообразное количество микроорганизмов (бактериурия), ответственных за воспаление. Чаще обнаруживают грамотрицательную флору - различные штаммы протея, кишечную и синегнойную палочки, клебсиеллу, реже -стафилококк, энтерококк, энтеробактер и другие микроорганизмы. В то же время мутная моча при большом количестве лейкоцитов может не содержать бактерий - «асептическая пиурия», что наблюдается при туберкулезе мочевой системы. Среди других редких причин помутнения мочи следует указать на хилурию и крайне редко встречающуюся пневматурию.
Хилурия - наличие в моче лимфы. Моча приобретает молочный вид. Состояние обусловлено появлением соустья между лимфатическими сосудами и мочевыми путями. В большинстве случаев хилурия наблюдается при филяриозе - заболевании, распространенном в жарких странах и вызываемом гельминтом филярия (паразитарная), и реже - в результате воспалительного процесса, травмы, опухоли (непаразитарная), приводящих к сдавлению грудного протока, нарушению оттока лимфы, вскрытию расширенных лимфатических сосудов в мочевые пути на любом уровне, чаще в чашечно-лоханочную систему.
Пневматурия - выделение с мочой газа - обусловлена попаданием в мочевой пузырь воздуха при цистоскопии, либо кислорода или углекислого газа при пневмоцистографии, проникновением кишечных газов через кишечно-мочевые свищи, брожением сахара в моче с образованием углекислоты при сахарном диабете, гнилостным процессом с образованием газа в результате распада злокачественной опухоли мочевого пузыря.
Важным симптомом в оценке качества мочи является определение ее цвета.
Цвет свежевыпущенной нормальной мочи соломенно-желтый. Однако в зависимости от количества выпитой жидкости он меняет свою интенсивность. Так, при обильном приеме жидкости моча светло-желтая или бесцветная, при малом употреблении жидкости становится темно-желтой. От примеси крови моча окрашивается в красный цвет различной интенсивности - от цвета мясных помоев до темно-вишневого. Наличие крови в моче называется гематурией. Различают макрогематурию, которая определяется визуально, и микрогематурию (эритроцитурию), для определения которой требуется микроскопическое исследование осадка мочи. Кровь в моче - грозный симптом заболевания мочеполовой системы, чаше онкологического, в связи с чем всегда требует выяснения источника (топического диагноза) и причины (этиологического диагноза).
Для определения приблизительной локализации патологического процесса используют двухстаканную пробу.
При инициальной (начальной) гематурии кровь выделяется с первой порцией мочи, в последующей порции моча имеет нормальную окраску. Источником кровотечения является мочеиспускательный канал.
При терминальной (конечной) гематурии кровь содержится во второй порции мочи, что свидетельствует о патологическом процессе в мочевом пузыре, преимущественно в области его шейки. При сокращении стенки мочевого пузыря под конец мочеиспускания из расположенного в области треугольника и шейки патологического очага (опухоль, расширение вены слизистой оболочки при гиперплазии предстательной железы) поступает кровь.
При тотальной гематурии кровь содержится в обеих порциях мочи, что бывает при кровотечении из почки, верхних мочевых путей или мочевого пузыря. Источник кровотечения может быть установлен при цистоскопии - выделение кровянистой мочи из устья мочеточника при его сокращении, наличие опухоли или камня мочевого пузыря.
Топическому диагнозу также помогает характеристика сгустков крови. Так, бесформенные сгустки характерны для кровотечения из мочевого пузыря или верхних мочевых путей, червеобразные сгустки длинной 7-10 см и более свидетельствуют о кровотечении из почки или верхних мочевых путей и являются слепком мочеточника.
Не менее важным для топического диагноза является наличие сопутствующей гематурии боли. Ноющая или острая боль в почке обусловлена нарушением оттока мочи образовавшимся сгустком. Болезненное мочеиспускание, сопровождающееся гематурией, свидетельствует о локализации патологического очага, чаще опухоли или конкремента, в мочевом пузыре.
Причин гематурии достаточно много. В большинстве случаев они связаны с онкологическим заболеванием органов мочеполовой системы и требуют безотлагательных специальных методов исследования.
Окраска мочи изменяется в связи с приемом лекарственных веществ и продуктов питания. Так, амидопирин (пирамидон), рифампицин, препараты ревеня окрашивают ее в красноватый цвет, фурагин, фенолфталеин - в желтый, нитроксалин - в шафраново-желтый, индигокармин - в голубовато-зеленый. При употреблении свеклы моча приобретает красный оттенок. Моча приобретает красно-черную окраску при гемоглобинурии и обусловлена внутрисосудистым гемолизом с последующим выделением свободного гемоглобина почками. Моча содержит большое количество кровяных пигментов при отсутствии эритроцитов. Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой иногруппной крови, при гемолитической желтухе, обширных ожогах, отравлении ядами, длительной физической нагрузке, например ходьбе (маршевая). Коричнево-бурый цвет моча имеет при миоглобинурии, это наблюдается при синдроме размозжения тканей и обусловлено попаданием в мочу пигмента поперечно-полосатых мышц. Нередко миоглобинурия сопровождается почечной недостаточностью вследствие закупорки пигментом канальцев почек.
Протеинурия (альбуминурия) - наличие белка в моче. Нормальная моча может содержать следы белка. Различают истинную и ложную альбуминурию. Первая зависит от воспалительных и дегенеративных процессов в почках и связана в основном с нарушением мембран почечных клубочков. Она обычно не превышает 1 %о. Небольшая протеинурия наблюдается после больших физических нагрузок, во время беременности, значительно больше - при острых инфекционных заболеваниях, нефрите. Ложная протеинурия связана с переходом белка из лейкоцитов и эритроцитов в мочу и наблюдается при выраженной пиурии и гематурии. Она может достигать 3 %о и более.
Важные качественные изменения выявляют в моче при микроскопическом исследовании ее осадка. У урологических больных наиболее часто обнаруживают лейкоциты, эритроциты, крайне редко - цилиндры. В настоящее время принято именовать состояния, при которых выявляются лейкоциты и эритроциты в осадке мочи только под микроскопом, лейкоцитурией и эритроцитурией, а термины «пиурия» и «гематурия» применять при обозначении изменений мочи видимых простым глазом.
В нормальной моче лейкоциты и эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения, количество лейкоцитов не более 4 млн при проведении пробы Каковского-Аддиса и до 4 тыс. в пробе Нечипоренко, количество эритроцитов соответственно до 1 млн или 1 тыс. Содержание лейкоцитов и эритроцитов, превышающее приведенные выше показатели, является признаком заболевания органов мочевой системы и предстательной железы. Кратковременная и умеренная эритроцитурия может быть следствием физического перенапряжения или злоупотребления острой пищей.
Появление в моче цилиндров (цилиндрурия) более характерно для «терапевтических» болезней почек. Они представляют собой слепки почечных канальцев, состоящих из различных видов белка, и подразделяются на гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные. Гиалиновые могут быть обнаружены в моче после физического напряжения, лихорадочных состояний и в этом случае не являются следствием патологического процесса в почках. У здоровых лиц гиалиновые цилиндры могут появляться в моче до 2-3 в поле зрения в общем анализе, не более 100 тыс. при проведении пробы Каковского-Аддиса, 100 - при подсчете по Нечипоренко. При урологических заболеваниях гиалиновые цилиндры встречаются у онкологических и гнойно-инфекционных больных. Наличие других видов цилиндров в моче свидетельствует о дегенеративном процессе в почечных канальцах.
Крайне редким симптомом эндемического паразитарного заболевания эхинококкоза является гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче гидатид, дочерних эхинококковых пузырьков и их оболочек, напоминающих шелуху винограда. Они могут определяться невооруженным глазом, а также при микроскопии фрагментов оболочек и являются признаком эхинококковой кисты, чаще почки, вскрывшейся в мочевые пути.